インフルエンザワクチン接種を御希望の場合、あらかじめ問診票に記入 して来院されますと、待ち時間が短縮できます。印刷して御利用ください。
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	※　ただし、この予診票は６５才未満の方に向けた用紙です。６５才以上の方に ついては、在住の市町村提出用の予診票に記入して頂く必要がありますので、 まず当院に来院されてから、用意してございます予診票に記入して頂きます。